Kinas speciella coronasjukhus. Lärdomar för Sverige?

Denna artikel i högst ansedda The Lancet: har lästs och översatts av Catarina Östlund. Tack Catarina!

Artikeln är mycket lång och nedan kommer ett utdrag.

---

Kinas speciella coronasjukhus. Lärdomar för Sverige?

Sammanfattning   (ej nedkortat)

Fangcang– skyddssjukhus är ett nytt folkhälsokoncept. De implementerades för första gången i Kina i februari 2020 för att hantera koronavirussjukdomen 2019 (COVID-19). Fangcang-skyddssjukhusen i Kina var storskaliga tillfälliga sjukhus, snabbt byggda genom att omvandla befintliga platser, som stadion och utställningscentra, till hälsovårdsanläggningar.

De användes för att isolera patienter med mild till måttlig COVID-19 från deras familjer och samhällen, samtidigt som de tillhandahöll medicinsk vård, sjukdomskontroll, mat, skydd och sociala aktiviteter. Vi dokumenterar utvecklingen av skyddssjukhus i Fangcang under COVID-19-utbrottet i Kina och förklarar deras tre viktiga egenskaper (snabb anläggning, massiv skala och låg kostnad) och fem väsentliga funktioner (isolering, prioritering, grundläggande medicinsk vård, frekvent övervakning och snabb hänvisning, och väsentligt levande och socialt engagemang). Fangcang skyddssjukhus kan vara kraftfulla komponenter i nationella svar på COVID-19-pandemin, såväl som på framtida epidemier och folkhälsokriser.

Inledning
Fangcang -skyddssjukhus utvecklades och användes för första gången i Kina för att hantera utbrottet av coronavirussjukdomen 2019 (COVID-19). Termen Fangcang, som låter som Noahs Ark på kinesiska, lånades från militära fältsjukhus, men det hänvisar till ett nytt koncept: stora, tillfälliga sjukhus byggda genom att konvertera offentliga platser, som stadion och utställningshallar, till hälsovårdsanläggningar för att isolera patienter med milda till måttliga symtom på en infektionssjukdom från sina familjer och samhällen, samtidigt som de tillhandahåller medicinsk vård, övervakning av sjukdomar, mat, skydd och sociala aktiviteter.

Erfarenheterna med skyddssjukhus i Fangcang under COVID-19-utbrottet i Kina tyder på att de kan verkningsfullt kan användas i framtida folkhälsokriser, särskilt andra epidemier, men också under andra händelser som involverar sjukdom eller skada i stor eller snabbt växande skala, t.ex. som massförgiftning eller naturkatastrofer. Fangcang-skyddssjukhusen, som snabbt kan inrättas, kan tillhandahålla ett stort antal sjukhussängar och lämplig vård för patienter som inte har en allvarlig eller kritisk sjukdom.

Sjukvårdsarbetare på Fangcang skyddssjukhus kan överföra patienter till sjukhus på högre- nivå för mer komplex behandling om deras tillstånd förvärras. Fangcang -skyddssjukhusen kan också erbjuda känslomässigt och socialt stöd för att hjälpa patienter att återhämta sig och trivas under en annars omstörtande period i deras liv.

Utveckling av Fangcang-skyddssjukhus i Wuhan

Med brist på sjukhussängar behövde Wuhan ett möjlighet att snabbt och i massiv skala öka sin förmåga att isolera och ta hand om patienter med mild till måttlig COVID-19. När utbrottet i Wuhan nådde sin allvarligaste punkt, med tusentals nya infektioner per dag, öppnade staden tre Fangcang skyddssjukhus den 5 februari 2020 genom att konvertera utställninghallar och stadion. Under de följande veckorna öppnade Wuhan ytterligare 13 Fangcang-skyddssjukhus.

Figur 1 (ovan) visar utvecklingen av sängkapacitet och beläggning på Fangcang-skyddssjukhusen över tid. När epidemin i Wuhan sjönk och behovet av vårdplatser rörde sig mot noll, avbröts successivt skyddssjukhusen i Fangcang. Det första sjukhuset stängdes 1 mars 2020; senast den 10 mars hade alla skyddssjukhus i Fangcang stängts av.

Hemisolering är ett viktigt alternativ till sjukhusisolering, vilket kräver beteendeförändring men inga ytterligare infrastrukturinvesteringar. Kinesiska beslutsfattare avvisade hemisolering av patienter med mild till måttlig COVID-19 av ett antal viktiga skäl.

För det första placerar hemisolering patientens familjemedlemmar i riskzonen. Tidiga epidemiologiska bevis i Kina visade att mer än hälften av alla patienter med COVID-19 hade minst en familjemedlem med sjukdomen, och 75–80% av alla klusterinfektioner fanns inom familjer, vilket antyder höga överföringar inom familjen.

För det andra kan patienter finna hemisolering psykiskt betungande, eftersom de vet att de utsätter dem de bryr sig om mest för risker att drabbas av sjukdomen.

För det tredje är det inte troligt att hemisolering är fullt effektiv eftersom den kan inte verkställas strikt. Patienter kan bryta med det anbefallna beteendet att stanna hemma och gå ut för att uträtta ärenden, för underhållning eller träning. Slutligen är det svårt att organisera medicinsk vård, tät övervakning av sjukdomens progression och snabb hänvisning till sjukhusvård för tusentals patienter i hemisolering.

COVID-19 kan snabbt försämras från mild till måttlig till svår sjukdom, vilket kräver snabb hänvisning till sjukhusvård. När det gäller hemisolering i Wuhan, före införandet av Fangcang-skyddssjukhusen, var tiden från början av allvarliga symtom till ankomst till ett tertiärsjukhus för intensivvård upp till 10 dagar. Fangcang-skyddssjukhusen minskade avsevärt dessa förseningar.

Sjukhusisolering av det växande antalet COVID-19-patienter i Wuhan var inte genomförbart och hemisolering var inte önskvärt. Kina behövde således en ny metod för att kontrollera COVID-19-utbrottet i Wuhan.

Som svar utvecklade kinesiska tjänstemän och experter skyddssjukhuset Fangcang: stora sjukvårdsanläggningar som byggdes över en natt och gav isolering, triage, medicinsk vård, övervakning och remiss, skydd och socialt engagemang.

Sjukhusen byggdes i befintliga offentliga platser genom att installera sängar, skyddat utrymme och de tre zonerna och två passager (san qu liang tong dao) på sjukhusisoleringsavdelning. Figur 2 ovan visar en av Fangcang-skyddssjukhusen i Wuhan med tre zoner – en kontaminerad zon där patienter bor, en semi-ren zon där vårdpersonalen tar på sig och tar av sina skyddsdräkter, och en ren zon där leveranser tas emot – och två passager, en för patienter och det andra för vårdpersonal.

Även om Fangcang-skyddsjukhusen har några historiska prejudikat, såsom provisoriska sjukhus, akutfältsjukhus, akutskydd och isoleringsavdelningar på sjukhus, har de tre distinkta egenskaper och fem funktioner som skiljer dem från anläggningar som tidigare har använts för att kontrollera folkhälsokriser.

Tre viktiga egenskaper hos Fangcang skyddssjukhus
Fangcang-sjukhus har tre egenskaper som gör dem särskilt väl lämpade för att hantera folkhälsokriser, såsom COVID-19-utbrottet i Wuhan (figur 3) . Det första kännetecknet är snabb uppbyggnad. Fangcang -sjukhus kan byggas snabbt eftersom de anläggs i befintlig fysisk infrastruktur. Konverteringsprocessen, i vilken byggnader som tjänade andra syften (t.ex. idrottsplatser eller utställningscenter) förvandlades till sjukhus, avslutades på 29 timmar för de tre första Fangcang-skyddssjukhusen i Wuhan, vilket gav 4000 bäddar Denna process involverade inredning av utrymmen och inköp och installation av sängar, medicintekniska produkter och förnödenheter för att stödja vård, övervakning och skyddade utrymmen.

Den andra egenskapen är den massiv skalan. Fangcang –skyddssjukhusen utnyttjade stora offentliga platser, som, när de har konverterats till sjukhusinrättning, resulterade i en stor ökning av vårdkapaciteten (figur 1). De 16 Fangcang-skyddssjukhusen som Kina byggde under en period av tre veckor innehöll 13 000 sjukhusbäddar (figur 4). Den 10 mars 2020 hade de 16 sjukhusen gett vård åt cirka 12 000 patienter. I vård-och omhändertagandet av ett så stort antal patienter som annars skulle ha varit begränsade till sina hem stöttade dessa skyddssjukhus Kinas COVID-19-policy att inte lämna någon patient utan övervakning eller att förbli obehandlad.

Den tredje egenskapen är de låga kostnaderna att bygga och driva Fangcang- skyddssjukhus. Investeringskostnaderna är låga eftersom konvertering av offentliga platser till hälso- och sjukvårdsanläggningar undviker kostsam konstruktion av ny fysisk infrastruktur. När epidemin har avtagit kan strukturerna återgå till sina ursprungliga ändamål och undvika långsiktig, ineffektiv användning av ytor, vilket är en särskilt viktig faktor i en tätbefolkad stad. Driftskostnaderna är låga eftersom skyddssjukhusen kräver färre läkare och sjuksköterskor än traditionella sjukhus. Det låga förhållandet mellan personal och patient är av två skäl: för det första delar alla patienter på sjukhuset samma primära inläggningsdiagnos, vilket minskar komplexiteten för vården, och för det andra har alla patienter endast mild till måttlig sjukdom.

Genom att isolera och behandla endast milda till måttliga fall frigjorde Fangcang-skyddssjukhusen i Wuhan den knappa medicinska infrastrukturen på högre sjukhus, såsom de slutna enheter som tillhandahåller andningsstöd och intensivvård, för patienter med svår till kritisk COVID-19 och andra patienter som kräver kritisk eller komplex vård.

Mer än 90% av de allvarliga fallen i Hubei-provinsen var i Wuhan, och sängvakansgraden i de traditionella sjukhusen avsedda för vård av patienter med COVID-19 ökade från 4% den 4 februari 2020 (före de första Fangcang-skyddssjukhusen hade öppnat) till 16% den 22 februari, då 16 Fangcang-skyddssjukhus hade börjat ta in patienter. Fangcang-skyddssjukhusen förbättrade fördelningen av patienter med avseende på allvarlighetsgraden, vilket påtagligt ökade effektiviteten i vården.

Fangcang -skyddssjukhusens fem viktiga funktioner.
Figur 3 sammanfattar funktionerna hos Fangcang skyddssjukhus.

Sammantaget har Fangcang – skyddssjukhus troligen avsevärt minskat tiden från början av allvarliga symtom till inläggning på ett högre sjukhus jämfört med alternativet för hemisolering. Sjukvårdspersonalen i Fangcang –skyddssjukhus skrev ut patienter om de uppfyllde alla följande kriterier: normal kroppstemperatur under> 3 dagar, signifikant förbättring av andningssymtom, lungavbildning som visade uppenbar absorption av inflammation och negativa nukleinsyratestresultat för COVID-19 vid två på varandra följande gånger med ett provtagningsintervall på minst 1 dag. Innan utskrivning från Fangcang-skyddssjukhusen, duschade patienterna, tog på sig nytvättade kläder och sprayades med desinfektionsmedel. Efter utskrivning tillbringade patienter ytterligare två veckor i ett särskilt karantänområde i Wuhan, till exempel hotell, innan de återvände till sina hem och familjer.

Den femte viktiga funktionen som Fangcang -skyddssjukhus tillhandahåller är nödvändig försörjning och socialt engagemang. Nödvändiga levnads- funktioner inklusive skydd, sängplats , mat, sanitet och hygien, är naturligtvis nödvändiga för att ta hand om det stora antalet människor på sjukhusen. Dessutom var socialt engagemang avsett att både främja patientens återhämtning och lindra ångesten som en COVID-19-diagnos och isolering kan orsaka. Kina betraktade Fangcang-skyddssjukhusen som ett samhälle av patienter, där patienter är isolerade från COVID-19-negativa befolkningen men stöder varandra och deltar i sociala aktiviteter. Hälsoarbetare gav emotionellt stöd utöver medicinsk vård; samhällsaktiviteter inkluderade att äta tillsammans, titta på tv, dansa, läsa och fira födelsedagar.

Kommunikation och offentligt engagemang
Kina insåg tidigt i COVID-19-svaret att en stark kommunikations- och offentligt engagemangsstrategi skulle vara nyckeln till att säkerställa att befolkningen kände till Fangcang- skyddssjukhusen och stödde deras användning. Kinesiska regeringstjänstemän offentliggjorde flera offentliga tillkännagivanden och höll presskonferenser för att informera allmänheten om skyddssjukhusen. Dessutom gav regerings tjänstemän och hälsopersonal intervjuer som förklarade sjukhusets syfte och funktioner. Kort efter att skyddssjukhusen började fungera började patienter och hälso- och sjukvårdspersonal att publicera berättelser om sina erfarenheter från sjukhusen i både traditionella och sociala medier, kompletterande nyheter och artiklar om sjukhusen.

Styrning
För att samordna COVID-19-svaret sammankallade den kinesiska centralregeringen en central ledningsgrupp ledd av premiärministern, och en underordnad central ledargrupp för Hubei-provinsen, ledd av vice premiärministern, som flyttade till Wuhan för att vägleda kontrollen initiativ under epidemin. Kina upprättade också en gemensam förebyggande kontrollmekanismen för statsråd för att samordna epidemikontrollinitiativ i alla statliga sektorer.

Förebyggande av nosokomial (vårdrelaterad) infektion
För att minska risken för nosokomiala infektioner i skyddssjukhuse – både bland patienter och mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal – var alla patienter skyldiga att testa positivt för COVID-19 och negativt för influensa före inläggning (tabell). På sjukhusen fick patienterna en till två skyddsmasker per dag, som de var tvungna att bära för att sänka risken för överföring och förvärv av infektionssjukdomar i luftvägarna. Ytterligare åtgärder för att minska nosokomiala infektioner inkluderade intensiv utbildning för hälso- och sjukvårdspersonal och standardförfaranden och protokoll som styr användningen av skyddsutrustning och passering över de förorenade, halvrena och rena zonerna. Dessa åtgärder garanterade att risken för nosokomiala infektioner i Fangcang- skyddssjukhusen var inte högre än i traditionella sjukhus.

Integritet
För att säkerställa en viss grad av integritet liknande den som tillhandahölls i traditionella sjukhus, innehöll Fangcang- skyddssjukhus partitioner som separerade sängenheter i utrymmen som liknade sjukhusrum och avdelningar (figur 5). Dessutom bodde män och kvinnor i olika områden. Till exempel bodde kvinnor på ett av skyddssjukhusen på första våningen och män bodde på andra våningen.

Kina har börjat stödja andra länder, såsom Italien, Iran och Serbien, när det gäller att utforma policyer för att kontrollera COVID-19-pandemin och utforma och konstruera Fangcang-skyddssjukhus för deras nationella context. Som en del av detta internationella samarbete har Kina översatt alla policyer, hanteringsmanualer och kliniska riktlinjer relaterade till Fangcang -skyddssjukhus till språk i andra länder som står inför snabbt växande COVID-19-utbrott. Kina har också skickat experter med direkt erfarenhet av att bygga och driva Fangcang- skyddssjukhus till andra länder för att tillhandahålla konsulttjänster till nationella och lokala myndigheter.

I likhet med Kina bygger Serbien Fangcang-skyddssjukhus genom att omvandla offentliga platser till hälso- och sjukvårdsanläggningar för att isolera och behandla patienter med mild till måttlig COVID-19.

Iran, USA, Storbritannien och Spanien genomför åtgärder som liknar Fangcang -skyddssjukhus. Det är troligt att många andra länder, inklusive i Afrika söder om Sahara och Asien, också kommer att behöva vidta sådana åtgärder för att säkerställa tillräcklig kapacitet för att både effektivt isolera och ta hand om de stora antal människor som kommer att uppleva mild till måttlig COVID-19.

Slutsatser

Under COVID-19-utbrottet i Wuhan, Kina, isolerade Fangcang-skyddssjukhusen tusentals patienter, tillhandahöll högkvalitativ medicinsk behandling och vård och uppfyllde en viktig triage-funktion. Tidigt beskrivande bevis tyder på att skyddssjukhusen var en viktig orsak till den framgångsrika COVID-19-kontrollen i Kina. Antalet bekräftade fall i Wuhan minskade stadigt från 18 februari 2020, 12 dagar efter att de första sjukhusen i Fangcang började ta in patienter. Eftersom antalet nya infektioner fortsatte att minska stängde Kina av alla Fangcang-skyddssjukhus. Framtida forskning borde etablera den kausala effekten av Fangcang -skyddssjukhus på COVID-19- förekomsten och resultatet för befolkningens hälsa.

Andra länder som står inför COVID-19-pandemin bör överväga att använda Fancang- skyddssjukhus som en del av deras folkhälsorespons. Framtida design och konstruktion av stora offentliga platser (t.ex. stadion, konferenscentra, utställningshallar, gymnastiksalar, fabriker och lager) bör integrera funktioner som underlättar omvandlingen av dessa infrastrukturer till skyddssjukhus , såsom interiörutrustning som snabbt kan tas bort, ingångar som är tillräckligt stora för sjukhussängar och ventilationssystem som minskar risken för återinfektion. Genom att upprätta Fangcang-skyddssjukhus skulle många länder och samhällen över hela världen kunna öka sin respons mot den nuvarande pandemin COVID-19 såväl som mot framtida epidemier och katastrofer.