Denna artikel av professor Anders Ahlbom, docent Karin Modig och med dr Anthony Matthews har nyligen publicerats i Läkartidningen: och är ett bidrag i aktuell diskussion.
Jag återger den med en avslutande egen kommentar som skickats till Läkartidningen, samt med refens till en annan artikel i ämnet.
Hur mäta dödligheten i COVID-19?
Debatten i medier om strategier för att hantera covid-19-pandemin både i Sverige och internationellt hänvisar ofta till dödligheten, och fortlöpande jämförs dödligheten mellan länder med olika strategi.
Ofta saknas dock insikter i statistikens begränsningar och vad som krävs för att analysera data och göra jämförelser på ett korrekt sätt.
I såväl Sverige som flertalet andra länder presenteras antal avlidna med covid-19 i stort sett dagligen. Men den synbara precisionen i dessa siffror är förledande. Siffrorna har inte den bakgrund som vi är vana vid när vi ser på till exempel antal avlidna i stroke eller bröstcancer. I Sverige tas sådana siffror fram från Socialstyrelsens dödsorsaksregister och är baserade på läkares dödsorsaksbevis; dödsorsakerna kodas enligt en svensk version av WHO:s klassifikationssystem med bland annat underliggande och bidragande orsaker. Följaktligen finns en betydande eftersläpning i Dödsorsaksregistrets statistik, som i regel görs tillgänglig årsvis.
Tillförlitligheten är mycket hög, även om distinktionen mellan underliggande och bidragande dödsorsak kan vara svår, särskilt bland multisjuka och äldre. Detta gäller nu i en tid med covid-19 likväl som annars.
Siffrorna som Folkhälsomyndigheten redovisar för avlidna i covid-19 har inte passerat Dödsorsaksregistret. De kommer i stället direkt från sjukvården och regionerna, med viss eftersläpning. Statistiken visar antalet personer med bekräftad covid-19 som avlidit, oavsett dödsorsak. Dessa siffror påverkas av hur patienter med covid-19 och samtidig annan livshotande sjukdom klassificeras när de avlider, det vill säga hur man hanterar underliggande respektive bidragande dödsorsaker. Siffrorna påverkas också av vilka och hur många som testas för sjukdomen. Rimligen har testningen inte betydelse vid dödsfall under intensivvård, men väl för beslut om inläggning på intensivvård och förstås vid dödsfall i annan sjukvård eller i hemmet/äldreboende.
I Sverige har dödsfall utanför sjukhus hela tiden räknats in bland avlidna i covid-19 i de fall individen testats positivt för viruset. Så är inte fallet i alla länder, och i vissa fall har man ändrat rutiner under pandemins gång.
Dessa förhållanden har stor betydelse för vilket antal avlidna i covid-19 som presenteras och är helt avgörande vid internationella jämförelser. Vid sådana jämförelser måste förstås också skillnader i befolkningsstorlek och åldersstruktur räknas in. Så småningom, när dödsorsaksstatistiken är på plats i Sverige och andra länder och mer information finns tillgänglig, kommer också betydelsen av andra riskfaktorer att analyseras i stor detalj. Även könsskillnader, vilka i dagsläget är svåra att jämföra på grund av olika åldersstruktur bland män och kvinnor i befolkningen, kommer att tas med i beräkningen.
Omfattande internationella jämförelser av dödlighet och andra aspekter på pandemin görs, och på goda grunder. De är helt avgörande för bedömningar av hur pandemin utvecklas och för utvärderingar av länders olika folkhälsostrategier. Därför är skillnaderna i hur covid-19-mortalitet redovisas problematiska.
Total dödlighet lämpar sig i nuläget betydligt bättre för internationella jämförelser än död i covid-19, även om det finns internationella skillnader i kvalitet även på dessa data. Man kan tycka att total dödlighet ger trubbiga och oprecisa analyser, men de är oberoende av skillnader i hur dödsorsaker fastställs och registreras och av strategier för testning, och de mäter precis det man vill mäta. Men även här finns problem. Ett är att det finns en eftersläpning i rapporteringen, som är olika stor i olika länder. Ett annat är att dödligheten i en befolkning ändrar sig över tid även oberoende av covid-19, som följd av övergripande trender.
Det finns en god överensstämmelse mellan hur total död utvecklas och siffrorna om covid-19-död för Sveriges del, se Figur 1. Möjligen ökar den totala dödligheten något mer än vad som indikeras av trenden i covid-19-död. Det skulle i så fall innebära en viss underrapportering av döda i covid-19. Bilden ser sannolikt olika ut för olika regioner i Sverige, åtminstone i dagsläget, och kanske även för män och kvinnor. Eftersom Sverige, och övriga nordiska länder, har erkänt högkvalitativa registerdata och omfattande erfarenhet i hur de används kan man spekulera i att en sådan underrapportering skulle kunna vara större i en del andra länder. Om ett tag kommer vi med säkerhet att kunna jämföra den totala mortaliteten mellan de olika länderna och uttala oss om skillnader i dödligheten till följd av covid-19.
Redaktörens kommentar: Uppgift om totala antalet avlidna med COVID19 som underliggande eller bidragande dödsorsak förefaller också vara intressant. Man kan misstänka att COVID-19 nästan alltid blir underliggande dödsorsak, men uppgift om detta saknas väl från olika länder. Den totala dödligheten påverkas förstås också av ändringar i annan dödlighet. Man kan föreställa sig att dödligheten i olyckor minskar tydligt pga minskad rörlighet och resande i dessa tider. Ändras dödligheten i andra dominerande dödsorsaker i i olika länder, bl.a. på möjligen varierande ändringar i behandlingsinsatser i tider av kraftsamling på COVID-19? Det verkar vettigt att studera och analysera trender i flera dödsorsaker!
Läs även Corona: Många tänkbara förklaringar till skillnaden i dödlighet. Var försiktig!
Det är väldigt tydligt att man inte kan ordentligt utvärdera en process under processens gång. Är det något nytt? På inget vis. Det är inte heller något nytt att olika maktblock i ett land alltid kämpar mot varandra för att få sitta vid köttgrytorna. Då gäller det att även under processens gång försöka svartmåla varandra. Fast i det här fallet ser det illa ut för vanligt folk och det vet de olika maktblocken vilket dämpar deras käbbel. Fast inte i USA (och en del andra länder). Men så är också USA-imperiet på väg in i solnedgången.
Men vem tror att länder som Bangladesh, Brasilien, Mexico och många länder i Afrika med stora slumområden överhuvudtaget skall kunna lämna någotsånär riktig statistik?
Detta är mycket välkommet men jag tycker att det är helt fel att förkunna dagligen i radio/TV/Internet tal som inte är kvalitetssäkrade. Man lurar allmänheten att tro att det går att veta med en gång fast det kan aldrig gå att göra det.
Folk måste i stället lära sig att ha tålamodet till att vänta på verifierade uppgifter, och ta till sig att seriös statistik i vad ämne som helst alltid släpar efter, samt släpar desto mer efter som fler länder/aktörer omfattas.
Det andra är att det finns egentligen ingen vettig anledning till att dagligen förkunna antagen dödlighet i covid eller influenza eller någonting annat för allmänheten. Är man inte aktiv i vårdsvängen, eller beslutsfattare, gör det varken till eller från. För egen del har jag slutat att lyssna på den delen av radiosändningen.
För oss gamlingar med ”umgängesförbud” är det inte hur stor sannolikheten att vi skall trilla av pinnen är som är intressant, utan vilka förebyggande åtgärder är numera bevisade vara mest effektiva.
Behöver vi vård är det bara att hoppas att all personal är kompetent och inte utbränd än.
Vissa råd känns groteska. Exempel: 70+ skall träna utomhus förkunnar Uppsala kommun i badhuset.
Jag hade inte simmat sedan den 15 mars, och det gillar inte min kropp, så jag cyklade dit idag. Kl 14.15 var relaxavdelningen helt tom. Kl 14.30 fanns en (1) person i 50 m-bassängen.
Hur blir man smittad i klorerat vatten?
Är det inte farligare att tröstäta/dricka/xyz i sin ensamhet än att ha någon form av socialt liv? Hur bra är en deprimerad människas immunförsvar?
Vissa av mina släktingar och vänner i Frankrike har drabbats mycket hårt av utegångsförbudet. Som tur är gäller det inte här så det går att röra på påkarna ute i solen och bege sig till tvättstugan utan onödig krångel.
I Uppsala är seniorhusen och restaurangerna stängda. Är inte smittorisken från hemtjänstpersonalen och från matkurrierna lika stor? Föreligger det inte risk att de som redan hade dåliga kostvanor får ännu sämre?
I stället för ångestskapande dödstal vore det inte bättre att förkunna hur mycket frukt och grönt har sålts under senaste vecka? Hur många ton jordgubbar har mognat i Skåne jämfört med femårsgenomsnittet?
Vettig kommentar till läkartidningen, Anders.
Tack.
Den här artikeln tycker jag är ett intressant inlägg i debatten om jämförelser mellan Sverige och andra länder när det gäller dödsfall i corona/COVID-19